🩹 환자안전
욕창 단계별 사정 (Braden)
Pressure Injury Staging
한 줄 요약
- 상처의 가장 깊은 조직손상을 확인해 단계를 정하고 즉시 압력을 제거한다.
위험 요인
- 움직임 제한과 의식 저하
- 실금·발한 등 피부 습기
- 영양 부족과 말초순환 저하
- 의료기기 압박과 마찰·전단력
예방 활동
- 위험 부위와 의료기기 아래의 압력을 즉시 제거한다.
- 환자 상태에 맞춰 체위변경하고 압력분산 매트리스·쿠션을 적용한다.
- 피부를 청결하고 건조하게 유지하며 실금 후 즉시 피부를 보호한다.
- 끌지 말고 들어서 이동해 마찰과 전단력을 줄인다.
- 영양·수분 상태를 평가하고 필요 시 영양지원팀에 의뢰한다.
- 매 근무조 피부와 의료기기 접촉 부위를 확인한다.
사정
- Braden 척도로 감각인지·습기·활동·움직임·영양·마찰 및 전단력을 평가한다.
- 1단계: 피부는 온전하지만 눌러도 하얗게 변하지 않는 국소 홍반이 있다.
- 2단계: 진피가 부분적으로 손상되어 붉거나 분홍색의 얕은 상처 또는 물집이 보인다.
- 3단계: 피부 전층이 손상되고 피하지방이 보일 수 있으나 근육·힘줄·뼈는 노출되지 않는다.
- 4단계: 피부와 조직이 전층 손상되어 근막·근육·힘줄·연골·뼈가 노출되거나 만져진다.
- 미분류 욕창: 괴사조직이나 가피가 상처 바닥을 가려 깊이를 판단할 수 없다.
- 심부조직압박손상: 짙은 적색·자주색 변색이나 혈액성 물집이 있으며 빠르게 악화할 수 있다.
- 점막의 의료기기 관련 압박손상은 단계로 분류하지 않는다.
발생했을 때
- 즉시 압력을 제거하고 상처의 위치·크기·깊이·삼출물·주변 피부를 사정한다.
- 담당의와 욕창·상처관리 담당자에게 보고하고 처방에 따라 치료한다.
- 발견 시점과 단계, 피부 상태, 시행한 조치를 기록하고 사진은 기관 지침에 따라 촬영한다.
- 환자안전사건 보고 여부와 절차는 기관 환자안전지침을 확인한다.
모니터링
- 홍반의 창백 반응, 피부색·온도·경도·통증 변화를 관찰한다.
- 상처 크기·깊이·삼출물·냄새와 단계 변화를 추적한다.
- 체위변경과 압력분산 도구 적용 상태를 확인한다.
🚨 즉시 중단·보고
- 심부조직압박손상이 의심되거나 상처가 빠르게 깊어진다.
- 근육·힘줄·연골·뼈가 노출되거나 만져진다.
- 발열, 악취, 농성 삼출물, 주변 홍반 확산 등 감염 징후가 있다.
- 의료기기 압박으로 피부 손상이나 혈액순환 장애가 발생한다.
환자 안내
- 통증·따가움·붉은 자국·물집을 발견하면 즉시 간호사에게 알리도록 안내한다.
- 가능한 범위에서 자주 자세를 바꾸고 피부가 습하지 않게 유지하도록 설명한다.
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