📝 환자안전
환자안전사건 보고(KOPS) (KOPS)
Korea Patient Safety Reporting and Learning System
한 줄 요약
- 사건 발생 시 환자 보호를 먼저 하고, 사실 중심으로 신속히 보고해 재발을 예방한다.
위험 요인
- 보고 기준과 절차를 모름
- 처벌이나 비난에 대한 두려움
- 근접오류는 보고하지 않아도 된다는 인식
- 보고 지연과 불완전한 사실 기록
예방 활동
- 기관의 환자안전사건 보고 대상과 보고 경로를 숙지한다.
- 근접오류와 위해사건을 발견하면 지체 없이 내부 보고한다.
- 보고서에는 확인한 사실과 즉시 조치만 객관적으로 작성한다.
- 추측, 비난, 책임 판단은 보고서에 작성하지 않는다.
- 중대한 사건은 환자안전 전담부서에 즉시 알려 의무보고 여부를 확인한다.
- 사건 분석과 개선활동 결과를 공유하고 재발 방지 절차를 따른다.
발생했을 때
- 환자의 상태를 즉시 확인하고 필요한 응급조치를 시행한다.
- 담당 의사와 책임간호사에게 즉시 알린다.
- 추가 위해를 막도록 관련 약물, 기기, 환경을 안전하게 관리한다.
- 환자 상태와 시행한 처치를 의무기록에 정확히 기록한다.
- 기관 절차에 따라 환자안전사건을 신속히 내부 보고한다.
- 중대한 사건은 환자안전 전담부서가 KOPS 의무보고 대상인지 즉시 확인한다.
모니터링
- 사건 보고 누락과 지연 여부
- 동일하거나 유사한 사건의 반복 여부
- 개선조치 시행과 효과 유지 여부
🚨 즉시 중단·보고
- 환자가 사망하거나 중대한 신체·정신적 손상을 입은 사건
- 잘못된 환자·부위·수술 또는 잘못된 수혈 관련 사건
- 즉각적인 추가 치료나 응급조치가 필요한 사건
- 중대한 환자안전사고 의심 시 즉시 보고하고 기관 환자안전지침 확인
환자 안내
- 치료 중 이상하거나 걱정되는 점은 즉시 의료진에게 알리도록 안내한다.
- 사건 설명과 후속 안내는 기관 지침에 따라 사실 중심으로 제공한다.
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