🚨 환자안전
근접오류·적신호사건 (KOPS, RCA)
Near Miss and Sentinel Event
한 줄 요약
- 근접오류도 즉시 보고하고, 적신호사건은 환자 보호 후 신속히 대응·분석한다.
위험 요인
- 환자확인·의사소통 절차 미준수
- 고위험 약물·수술·수혈 과정의 확인 누락
- 인력 부족, 과도한 업무량, 잦은 방해
- 반복 오류를 개인 실수로만 판단하는 문화
예방 활동
- 오류를 발견하면 시행을 멈추고 환자 안전을 먼저 확인한다.
- 근접오류도 기관 환자안전 보고체계에 즉시 보고한다.
- 환자확인, 타임아웃, 고위험 약물 이중확인을 지킨다.
- 인계와 긴급 보고는 SBAR 등 표준 방식으로 시행한다.
- 반복 사건은 원인분석 후 시스템과 업무 절차를 개선한다.
- 개선조치 이행 여부와 재발 여부를 확인한다.
사정
- 표준화된 사정 도구 없음
- 사건 유형, 발생 과정, 환자 영향, 재발 가능성을 확인한다.
발생했을 때
- 즉시 처치를 중단하고 환자 상태를 사정한다.
- 필요한 응급처치를 시행하고 담당의와 책임자에게 즉시 알린다.
- 현장과 관련 물품·기록을 보존하고 사실 중심으로 기록한다.
- 기관 환자안전 보고체계에 보고하고 적신호사건 여부를 확인한다.
- 중대한 환자안전사고는 환자안전법상 보고 대상 여부를 확인한다.
- 근본원인분석과 재발방지 활동을 시행한다.
모니터링
- 근접오류와 적신호사건 발생 추세
- 같은 유형 사건의 반복 여부
- 개선조치 이행률과 재발 여부
🚨 즉시 중단·보고
- 예상하지 못한 사망 또는 심각한 신체·정신적 손상이 발생한 경우
- 잘못된 환자·부위·수술·시술 가능성이 있는 경우
- 고위험 과정에서 같은 근접오류가 반복되는 경우
- 중대한 환자안전사고가 의심되면 즉시 보고하고 기관 환자안전지침을 확인한다.
환자 안내
- 투약·수술·검사 전 의료진이 이름과 생년월일을 확인하도록 협조해 주세요.
- 이상하거나 평소와 다른 처치라고 느끼면 즉시 의료진에게 알려 주세요.
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